O SUS e o direito à saúde são incompatíveis com a Cobertura Universal de Saúde?

Este texto foi publicado originalmente em inglês na Novos Estudos 118.

Por Daniel Wei L. Wang
27 jul. 2021

Resumo
Uma parte importante dos estudos em Saúde Coletiva no Brasil tem criticado a ideia de Cobertura Universal de Saúde (UHC) porque UHC preconizaria um modelo de sistema de saúde incompatível com o Sistema Único de Saúde (SUS) e com o direito à saúde. Este artigo analisa os fundamentos dessa crítica e conclui que ela se sustenta em uma “falácia do espantalho”. A ideia de UHC à qual os críticos se opõem guarda pouca semelhança com a UHC defendida por organizações internacionais e discutida na literatura internacional.

Palavras-chave
Cobertura Universal de Saúde (UHC), Direito à Saúde, Sistemas Universais de Saúde, Metas de Desenvolvimento Sustentável da Organização das Nações Unidas (MDS-ONU).

Introdução

Metade da população mundial não tem acesso a serviços adequados de saúde e muitos precisam sacrificar grande parte de sua renda para poder recebê-los, levando milhões à pobreza extrema (World Health Organization, 2019)⁠. Em resposta a esse cenário, diversas organizações internacionais têm reconhecido a necessidade de se alcançar a Cobertura Universal em Saúde (Universal Health Coverage – UHC).

A UHC foi incluída nas Metas de Desenvolvimento Sustentável da ONU (MDS-ONU), que todos os países membros se comprometeram a alcançar até 2030. Nas MDS-ONU, UHC significa “a proteção contra risco financeiro, o acesso a serviços de saúde essenciais de qualidade e o acesso a medicamentos e vacinas essenciais seguros, eficazes, de qualidade e a preços acessíveis para todos”. Não há, porém, uma definição única de UHC. A Resolução n. 67/81 da Assembleia Geral da ONU, por exemplo, tem uma definição similar à das MDS-ONU, mas faz referência ao “acesso a um conjunto nacionalmente determinado de serviços”. O Banco Mundial, a Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), a Unicef e publicações mais recentes da Organização Mundial de Saúde (OMS) apresentam uma definição mais ampla e simples, qual seja, que todas as pessoas recebam serviços de saúde de qualidade para satisfazer suas necessidades sem estarem expostas a dificuldades financeiras ao pagar por eles (Ottersen et al., 2014; WHO, 2010; WHO; IBRD/The World Bank, 2017; WHO et al., 2018; Unicef, 2016)⁠^⁠⁠⁠.

Apesar das diferenças, pode-se dizer que todas as definições de UHC trazem a ideia de acesso universal e igualitário a serviços de saúde sem que isso incorra em riscos financeiros para pacientes. Em outras palavras, o acesso a serviços de saúde deve estar desvinculado da capacidade econômica do usuário para evitar que cuidados deixem de ser recebidos por impossibilidade financeira do indivíduo, ou que o acesso a cuidados de saúde cause ou agrave sua pobreza. Isto só é alcançável por meio de um sistema de compartilhamento de riscos, solidariedade social (aqueles com melhor condição financeira subsidiam os menos favorecidos) e formas de financiamento que não dependam do pagamento direto (out-of-pocket) do paciente pela utilização de serviços.

A adesão de organizações internacionais à UHC para a criação de uma agenda comum em torno desse conceito tem sido seguida por uma vasta literatura acadêmica internacional congregando especialistas de diversas áreas do conhecimento com propostas para promover a realização deste objetivo. Abiiro & De Allegri (2015) afirmam que, apesar de diferentes formas de se definir UHC, há um “consenso global” sobre a sua importância^⁠.

Porém, o entusiasmo em torno da UHC em âmbito internacional contrasta com a percepção de pouca adesão, ou mesmo de rejeição, a esse conceito na literatura em saúde no Brasil. A primeira parte deste artigo buscará testar essa percepção por meio de uma revisão da literatura em saúde no Brasil para entender em que tipo de publicação esse conceito aparece com mais frequência e qual a percepção dos autores em relação a ele. A segunda, caso seja confirmada a hipótese de resistência ao conceito de UHC, analisará os fundamentos e a pertinência das críticas a esse conceito.

Método

A revisão de literatura foi feita por meio das bases da Biblioteca Virtual em Saúde – Portal Regional (BVS) e do Scientific Electronic Library Online (SciELO). Na base bvs foi aplicado um filtro para restringir os resultados apenas aos trabalhos presentes nas bases Lilacs e Medline. Tanto na BVS como no SciELO foram realizadas duas buscas, uma empregando concomitantemente os termos “cobertura”, “universal” e “saúde”, e na outra seus equivalentes em inglês: “universal”, “health” e “coverage”. No que diz respeito às partes textuais em que tais termos são localizados, foram utilizadas nas buscas as configurações-padrão, que na base BVS se referem a “título, resumo e assunto” e, na base SciELO, a “todos os índices”. Em todas as pesquisas foi aplicado um filtro para limitar os resultados a textos publicados no Brasil. A base SciELO dispõe de filtro específico para isso (“Coleção: Brasil”), enquanto na base BVS esse recorte pode ser feito pelo uso do operador cp:“BRASIL”. O recorte temporal da pesquisa refere-se ao período compreendido entre 2005 (ano de publicação da Resolução 58.33 da Assembleia Mundial de Saúde, que lançou o conceito de UHC) e 11 de maio de 2019, data em que foram consolidados os resultados.

As buscas realizadas na base BVS com os termos em inglês retornaram 232 resultados, e a pesquisa com os correspondentes em português, 157. Na base SciELO, os resultados foram 92 e 87, respectivamente. Chegou-se, então, a um total de 568 resultados, dos quais 379 foram eliminados por serem duplicados. Posteriormente, fez-se a análise de elegibilidade, em que foram excluídos:

(i) artigo cujo inteiro teor não está disponível (n=1);
(ii) teses/dissertações de pós-graduação (n=25);
(iii) publicação não acadêmica (n=1);
(iv) trabalhos que não tratam explicitamente do conceito de “cobertura universal de saúde” (n=107).

Figura 1 | Resultados das buscas nas bases de dados e trabalhos selecionados para análise

Os 55 resultados incluídos para análise de conteúdo foram classificados de acordo com o ano de publicação, o meio em que foram publicados (livro ou periódico) e a área da saúde à qual pertencem. Por fim, os resultados foram classificados em três posições normativas com relação à Cobertura Universal de Saúde. A primeira posição é a de crítica ao conceito, por entender que UHC é uma ideia limitante ou deletéria para o direito à saúde ou para um sistema universal de saúde. A segunda é a de endosso, em que os autores aceitam a cobertura universal como uma meta a ser alcançada ou como um parâmetro válido para avaliar sistemas e políticas de saúde. Por fim, a terceira posição é a de neutralidade, em que a ideia de cobertura universal é usada para descrever um sistema de saúde, e não como uma meta a ser alcançada. É possível que os trabalhos nessa terceira posição utilizem “cobertura universal de saúde” no sentido jurídico de um direito formal de acesso a um sistema de saúde, e não como o conceito mais amplo de UHC, que se mede pelo acesso efetivo. Porém, por razão de transparência, esses estudos foram incluídos na análise.

Resultados

Embora o número pequeno de resultados não permita conclusões fortes sobre a distribuição de trabalhos ao longo do tempo, percebe-se que foi a partir de 2014 que a ideia de UHC começou a aparecer com mais intensidade na literatura brasileira em saúde (Tabela 1).

Tabela 1 | Distribuição dos resultados de acordo com posição e ano

Os resultados mostram que, entre os 55 trabalhos analisados, 35 (64%) endossam UHC, 12 (22%) são críticos a esse conceito, enquanto 8 (14%) apresentam neutralidade. Esse resultado poderia indicar que a percepção de rejeição à UHC no Brasil estaria equivocada. Porém, quando se dividem os trabalhos por área, o quadro torna-se mais complexo.

A maior parte dos trabalhos (84%) está em publicações nas áreas da Enfermagem e da Saúde Coletiva. É surpreendente que haja mais trabalhos que mencionam UHC em Enfermagem que em Saúde Coletiva, considerando que Saúde Coletiva é a área com a qual a UHC tem maior afinidade temática e, portanto, onde se esperaria maior influência desse conceito. Ademais, de acordo com dados da Capes, a Saúde Coletiva tem um volume de produção significativamente maior que a Enfermagem ^⁠(Capes, 2017b, 2017a)^⁠.

Enquanto quase todos os trabalhos em Enfermagem endossam a UHC e muitos fazem menção direta a estudos e diretrizes da OMS sobre o tema (Tabela 2), praticamente metade dos trabalhos em Saúde Coletiva são críticos ao conceito. É relevante que 83% dos trabalhos críticos venham da Saúde Coletiva, o que mostra que a objeção à UHC é em grande medida concentrada nessa área. Ademais, com exceção de Medici (2011)⁠⁠^⁠, os trabalhos que endossam a UHC não fazem análise mais pormenorizada do conceito nem sua defesa, mas apenas aceitam-na como referencial teórico ou ponto de partida para discussão. Os estudos críticos, por sua vez, tendem a ser mais incisivos e centrados na oposição à UHC (ver Anexo). Portanto, a crítica à UHC na literatura em Saúde Coletiva é maior que seu endosso, em frequência e em intensidade (ver Anexo).

Tabela 2 | Distribuição dos resultados de acordo com posição e área

Os dados mostram que não se pode falar em resistência ao conceito de UHC na literatura em saúde no Brasil, embora haja forte oposição a esse conceito na Saúde Coletiva. Isso ajuda a explicar o relativamente baixo volume de trabalhos que mencionam UHC nessa área, pois é menos provável que estudiosos pesquisem, usem como referencial teórico ou dialoguem com trabalhos sobre um conceito ao qual eles e grande parte da sua comunidade epistêmica se opõem.

Discussão

Os resultados da revisão de literatura contrapõem-se à tese de um “consenso global” em torno da UHC. A literatura em Saúde Coletiva no Brasil usa relativamente pouco esse conceito e parte dela tem expressado de forma explícita sua oposição a ele. Cabe, então, analisar os fundamentos para a rejeição de um conceito que suscita entusiasmo na literatura internacional e em organizações internacionais. Além dos trabalhos críticos identificados na revisão de literatura, também será incluído na discussão o texto de Ocké-Reis que, embora não conste nos bancos de dados pesquisados, trata especificamente da UHC e é citado em trabalhos de saúde.

Os críticos tendem a opor a UHC a um sistema universal de saúde e ao direito à saúde. Nessa perspectiva, a UHC traria uma visão muito limitada dos direitos dos usuários e dos deveres do Estado. A universalidade na UHC estaria associada à ideia de “pacotes” ou “cestas” de serviços, diferenciação de renda no acesso e proteção financeira contra gastos catastróficos por meio da cobertura de seguros privados de saúde. Por outro lado, sistemas como o SUS promoveriam a universalidade juntamente com a integralidade, a igualdade e o reconhecimento da saúde como um direito que cria deveres para o Estado. Como afirmam Castillo et al. (2017)⁠^⁠, o “mantra da Cobertura Universal de Saúde esconde, assim, exatamente o contrário de seu real significado: um programa não universal, não integral, não público e não gratuito de saúde”. Portanto, promover a UHC no contexto brasileiro seria defender o desmonte do sus e abandonar a ideia de saúde como um direito humano em prol da ampliação do mercado privado de saúde. A UHC seria a alternativa neoliberal aos direitos sociais e ao sus.

Porém, essa crítica à UHC, que a opõe a sistemas universais de saúde e ao direito à saúde, incorre na “falácia do espantalho”: a posição que se pretende refutar é apresentada de forma equivocada ou distorcida, exagerando alguns aspectos e ignorando outros. Como será discutido nas seções a seguir, a forma como os críticos apresentam a UHC para refutá-la guarda pouca correspondência com o que as organizações internacionais e a literatura especializada propõem e discutem.

UHC e sistemas universais de saúde

A oposição entre UHC e sistemas universais de saúde pressupõe que estes seriam dois modelos distintos e incompatíveis de sistema de saúde. Nessa ótica, a UHC seria uma alternativa ao sistema universal por preconizar a redução do papel do Estado, eximindo-o de prestar serviços de forma universal e igualitária, para que passe a meramente regular e subsidiar seguros privados que cubram uma cesta mínima aos incapazes de comprá-la no mercado⁠ (Giovanella et al., 2018; Castillo et al., 2017; Magno, 2015)⁠. O cuidado à saúde seria deixado para o mercado privado de seguros, que fatalmente cresceria na ausência de um sistema público e com a injeção de subsídios públicos (Giovanella; Rizzotto, 2018; Giovanella et al., 2018; Laurell, 2016)⁠. Assim, a UHC favoreceria mecanismos de mercado e a fragmentação do sistema de saúde, agravando desigualdades em saúde (Asociación Latinoamericana de Medicina Social, 2018; Castillo et al., 2017; Laurell, 2016; Barros; Negri Filho, 2015; Ocké-Reis, 2016)⁠⁠.

Contudo, a relação entre sistemas universais e UHC não é a de alternativas concorrentes e mutuamente exclusivas, e sim de meio e fim. A UHC é um conjunto de objetivos a ser alcançado, e não um tipo particular de sistema de saúde (Kutzin, 2013)⁠. Países podem atingir a UHC de várias formas – inclusive, mas não somente, por um sistema universal de saúde nos moldes do sus. A literatura sobre UHC não prescreve sistemas universais financiados principal ou unicamente por impostos, mas tampouco os exclui. O Banco Mundial, admitindo a pluralidade de sistemas de saúde, reconhece que “não há um único caminho para a UHC” (The World Bank, 2015)⁠. Na mesma linha, a OMS também não identifica um único sistema de saúde, nem o melhor tipo de sistema de saúde, para chegar à UHC, e considera que essa escolha deve ser feita de acordo com o contexto econômico, sociocultural e político de cada país (WHA, 2015)⁠.

São razoáveis esse consenso quanto ao fim e o agnosticismo quanto ao meio. É possível oferecer de forma universal e igualitária serviços de qualidade, sem expor as pessoas a riscos financeiros, por meio de sistemas universais financiados por impostos (como Canadá e Reino Unido), por seguros públicos custeados por contribuições sociais sobre a folha salarial com apoio estatal a quem está fora do mercado formal de trabalho (como Alemanha e França), ou por seguros privados de adesão compulsória altamente regulados e com subsídios público e cruzado para garantir acesso universal e igualitário (como Holanda e Suíça). O único modelo de sistema de saúde incompatível com a UHC é o baseado em seguros de saúde voluntários (Jamison et al., 2013; Oxfam, 2013)⁠. Embora esses seguros sejam preferíveis ao gasto direto (out-of-pocket), a literatura não os enxerga como uma solução de longo prazo, e não devem servir de pretexto para se reduzir recursos públicos em saúde (Kutzin, 2012)⁠.

A ideia de UHC não traz em si nenhuma sugestão de que o público deva ser reduzido em benefício do privado. Ao contrário, para evitar a fragmentação do sistema e atingir maior eficiência e equidade, UHC requer a ação do Estado para criar contribuições compulsórias e mecanismos de compartilhamento dos riscos (mediante sistemas públicos universais ou seguros públicos ou privados de adesão compulsória) (Kutzin, 2013; WHO, 2010a)⁠^⁠⁠⁠⁠.

Sistemas públicos universais financiados por impostos não são o único arranjo capaz de fomentar a uhc, embora seus exemplos sejam frequentemente mencionados como modelos a serem seguidos (Martin et al., 2018; Oxfam, 2013)⁠. O Brasil, inclusive, é considerado um dos pioneiros no reconhecimento da UHC como um direito humano por ter constitucionalizado o direito à saúde e criado o SUS (The World Bank, 2014)⁠. Portanto, é possível adotar o conceito de UHC e, ao mesmo tempo, defender que sistemas universais como o SUS são, no contexto brasileiro ou em geral, o melhor meio para alcançar UHC. Também se pode argumentar, como fazem Kutzin e a Oxfam, que a existência de seguros privados ou públicos segmentados por grupos cria ineficiências e desigualdade e, portanto, são um obstáculo à UHC (Kutzin, 2013; Oxfam, 2013)⁠. O que não faz sentido é partir da premissa que UHC e sistemas universais são conceitualmente incompatíveis ou contraditórios.

UHC e o acesso e utilização de serviços de saúde

Alguns autores também criticam a UHC com base na distinção entre “cobertura universal”, o objetivo da UHC, e “acesso universal”, com o qual sistemas universais estão comprometidos. “Cobertura”, segundo os críticos, seria a vinculação formal a alguma organização que tenha responsabilidade por prover algum tipo de atenção em saúde. Porém, esse reconhecimento formal não significaria necessariamente a possibilidade de “acesso” e “uso” de serviços que atendam de forma adequada às necessidades dos pacientes (Buss et al., 2014; Noronha, 2013; Ocké-Reis, 2016)⁠⁠. Em outras palavras, uma população pode estar formalmente coberta por um sistema, mas sem que esteja acessando e usando os serviços de que precisa.

De fato, cobertura formal não garante necessariamente acesso e uso. No entanto, cobertura não tem apenas esse sentido. Há outros usos de “cobertura” que significam acesso e uso. É esse o sentido da palavra quando se fala, por exemplo, em cobertura vacinal, que é calculada pela razão entre o número de pessoas efetivamente imunizadas e a população total. Ou quando se fala em cobertura da Estratégia de Saúde da Família (ESF), medida por variáveis como a porcentagem de domicílios cadastrados em unidades de saúde da família e que recebem visitas de agentes de saúde (Malta et al., 2016)⁠^⁠. Mesmo quando os críticos reconhecem a multiplicidade de sentidos para “cobertura”, suspeitam da escolha desse termo ambíguo, o que poderia esconder as reais intenções por trás da ideia de UHC (Laurell, 2011)⁠^⁠.

Não é claro, entretanto, por que os críticos consideram que ao tratar de UHC o termo “cobertura” é usado em seu sentido mais restritivo, formal, que a afasta dos conceitos de “acesso” e “uso”. Na realidade, a evidência textual aponta o contrário, uma vez que as organizações internacionais definem UHC utilizando os termos “acesso a serviço” ou “receber/obter serviços” (Ottersen et al., 2014; WHO, 2010b; WHO, IBDR/The World Bank, 2017; General Assembly of the United Nations, 2012; WHO, 2015)⁠. Além do mais, é explícito o entendimento de que cobertura significa “cobertura efetiva”: a porcentagem de pessoas que precisam de um serviço e que efetivamente o recebem (De Paz et al., 2017)⁠. Os indicadores adotados para medir o progresso dos países em direção à UHC também focam na proporção de pessoas que de fato recebem os serviços dos quais necessitam (WHO, IBDR/The World Bank, 2017; De Paz et al., 2017; Hogan et al., 2018)⁠. Outros indicadores da UHC vão até mais longe que o simples acesso e incluem dados sobre se os tratamentos recebidos produziram o efeito em saúde esperado. Por exemplo, em vez de apenas medir a população com HIV positivo que recebe antirretrovirais, mede-se também a proporção entre eles que teve redução na carga viral (OMS, IBDR/The World Bank, 2017).

Portanto, a distinção entre “cobertura”, “acesso” e “uso” não faz diferença no contexto das discussões sobre UHC. As organizações internacionais e a literatura especializada inequivocamente usam “cobertura” no sentido de “acesso” e “uso”.

UHC e os pacotes de serviços

Também se critica a UHC pelo seu alcance supostamente limitado, que buscaria garantir cobertura a apenas um “pacote mínimo” ou uma “cesta limitada” de serviços aos menos favorecidos (Giovanella et al., 2018)⁠^⁠. Esses pacotes (ou cestas) gerariam desigualdade, porque aos pobres se ofertaria apenas o mínimo, enquanto os mais favorecidos teriam acesso a mais serviços por meio do mercado. Critica-se, também, que esses pacotes sejam criados usando critérios de custo-efetividade (Uribe-Gómez, 2017)⁠⁠^⁠⁠. Sistemas universais, por sua vez, seriam pautados pelo princípio da integralidade e igualdade, em que não se definiria uma cesta limitada e os serviços seriam ofertados de acordo com as necessidades dos pacientes.

As críticas aos pacotes de serviços estão muito vinculadas à ideia de que a UHC preconiza um sistema segmentado de seguros de saúde em que o acesso se dá primordialmente por mecanismos de mercado. Como vimos, essa é uma visão equivocada da UHC. Porém, a ideia de determinar um conjunto de serviços a ser ofertado à população é de fato presente nas discussões sobre UHC e decorre do pressuposto correto de que nenhum sistema no mundo consegue fornecer todos os serviços a toda a população gratuitamente e que, portanto, é preciso fazer escolhas (Ottersen et al., 2014; Horton, 2018)⁠⁠⁠.

O descompasso entre as demandas de saúde da população e a capacidade dos sistemas em atendê-las cria limites de fato e de direito ao que é oferecido à população. No Brasil, a despeito do SUS, há um grande sistema privado de saúde suplementar e um significativo gasto direto em saúde, o que força famílias a despenderem parte significativa da sua renda em saúde (Organization for Economic Co-operation and Development, 2016)⁠⁠^⁠⁠. As discussões em torno do Programa Mais Médicos mostram os desafios para o sus universalizar até mesmo a atenção primária (Campos; Pereira Júnior, 2016)⁠⁠^⁠. Mesmo sistemas universais muito mais bem financiados têm limitações. No Canadá, onde há acesso universal à assistência médico hospitalar, falta uma política nacional de assistência farmacêutica. Lá, há variações regionais no custeio público de medicamentos e parte significativa do gasto com remédios é feita por planos privados complementares ou por custeio direto pelo paciente (Martin et al., 2018)⁠. Na Inglaterra, cujo sistema de saúde inspirou o SUS, medicamentos eficazes e efetivos podem não ser fornecidos ou têm seu acesso racionado por razões de custo-efetividade ou de impacto orçamentário (National Institute for Health and Care Excellence, 2012; 2018)⁠⁠^⁠.

A literatura em UHC parte dessa realidade limitadora, mas aquilo a que a UHC aspira é ambicioso. O famoso cubo da OMS (Figura 2) sobre as três dimensões a serem consideradas na busca da UHC mostra que o objetivo final é que todas as pessoas sejam cobertas (máximo de universalidade) para acessar todos os serviços de que precisem (máximo de cobertura) sem precisar pagar pelo serviço utilizado (máximo de proteção financeira). Todos os países começam de algum lugar (representado pelo cubo menor azul) e o objetivo da UHC é o preenchimento do cubo maior, mas a escassez força a escolha de prioridades nesse percurso. Como recomenda a OMS: “O objetivo deve ser ofertar um número crescente de serviço de saúde ao longo do tempo […] [d]ecisões sobre quais serviços devem ser garantidos à população inicialmente, e quais devem ser adicionados posteriormente, são baseadas nas necessidades da população, opinião pública e custos”.

Figura 2 | As três dimensões a serem consideradas no caminho à UHC

Fonte: World Health Report (WHO, 2010).

Todo gasto em saúde é uma escolha distributiva com custos de oportunidade (aquilo que poderia ser ganho com um uso alternativo dos recursos). Portanto, as escolhas devem considerar as evidências científicas e os objetivos de política pública para reduzir desigualdades em saúde, dando preferência aos menos favorecidos, e para maximizar a eficiência no gasto público, priorizando tratamentos que trazem grandes ganhos de saúde a um custo baixo (Ottersen et al., 2014; Jamison et al., 2013)⁠.

Sistemas relutantes em fazer esse tipo de escolha de prioridades acabarão gastando muito com tratamentos caros de baixo resultado, provavelmente em detrimento de intervenções de grande impacto na população a um custo proporcionalmente menor (Rumbold et al., 2017)⁠^⁠. É coerente com o objetivo da UHC que países comecem seus pacotes buscando a universalização sustentável e efetiva do acesso a esse segundo grupo de intervenções (se ainda não o fizeram) e, progressivamente, expandam sua cobertura para incluir os tratamentos do primeiro grupo. Porém, seria injusto e contraproducente se a ordem de prioridades fosse invertida (Ottersen et al., 2014)⁠⁠^⁠.

A identificação de pacotes também traz transparência ao tornar públicas as escolhas feitas pelos sistemas de saúde. A transparência permite o controle social sobre o que e como se decide; o planejamento do gasto e a redução nas variações na oferta de serviços dentro de um sistema; e clareza aos usuários sobre aquilo que seu sistema de saúde se comprometeu a fornecer. Isso facilita a reivindicação de direitos e reduz os riscos de favorecimento pessoal, de arbitrariedades, corrupção e discriminação no acesso.

O argumento de que listas que delimitam o acesso a serviços violariam os princípios do SUS precisa lidar com o fato de que a lei n. 8.080/90 limita a assistência terapêutica integral à dispensação de medicamentos e produtos determinados em protocolos clínicos, em tabelas e em relações de medicamentos elaboradas pelo SUS. Tais limitações não violam a universalidade ou a integralidade; ao contrário, listas como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) fazem parte da organização do sistema e são instrumentos para tornar público o que o SUS oferece à população e para promover a garantia do acesso e o uso racional dos serviços de saúde. Portanto, delimitar os serviços ofertados não é nem teórica nem empiricamente incompatível com sistemas universais de saúde.

UHC e o direito à saúde

Alinhado com as críticas à UHC discutidas acima está o argumento de que a UHC contrariaria a ideia de saúde como um direito humano (Castillo et al., 2017)⁠. Isso decorreria da ideia de que o direito à saúde, ao contrário da UHC, pressupõe a existência de um sistema universal nos moldes do SUS; reconhece o direito ao acesso, e não à mera cobertura; e garante a prestação de serviços de acordo com as necessidades de pacientes, e não conforme pacotes limitados de serviços (Laurell, 2016)⁠⁠^⁠⁠.

O argumento de que a UHC contrariaria o direito humano à saúde é surpreendente, dado que as publicações sobre UHC associam-na intimamente ao direito à saúde. As Resoluções 67/81 (2012) e 72/28 (2017) da Assembleia Geral da ONU, que propõem e defendem UHC, afirmam “o direito de todo ser humano a gozar do nível mais alto alcançável de saúde física e mental”, o que é uma referência direta ao Artigo n. 12 da Convenção das Nações Unidas para Direitos Econômicos, Sociais e Culturais (Chapman, 2016)⁠⁠^⁠. Relatório recente das MDS-ONU enfatiza o acesso a serviços de cuidado à saúde como um direito fundamental (UN, 2018)⁠^⁠. A OMS afirma que UHC “é a expressão prática da preocupação com a equidade em saúde e o direito à saúde” (WHO, 2012; Ooms et al., 2014)⁠⁠ e que “apoiar o objetivo da UHC é […] honrar o direito de todos à saúde” (WHO, 2013)⁠⁠^⁠. Tedros Ghebreyesus, diretor-geral da OMS, é enfático: UHC é um direito fundamental (Ghebreyesus, 2017)⁠⁠^⁠⁠. A mesma afirmação foi feita pelo Banco Mundial (WHA, 2015)⁠^⁠.

Existe também vasta literatura sobre a proximidade e a sobreposição entre a UHC e o direito à saúde. Ainda que a proteção do direito à saúde possa exigir mais do que a UHC, é improvável que esse direito seja realizado sem que se removam barreiras financeiras para o acesso universal a serviços de saúde (Chapman, 2016; Gostin et al., 2019; Yamin; Maleche, 2017; Ooms et al., 2013)⁠⁠. Ademais, o reconhecimento do direito à saúde na legislação tem sido defendido como um importante instrumento para atingir a UHC (Gostin et al., 2019)⁠⁠^⁠⁠.

A oposição entre UHC e direito à saúde resulta de um entendimento equivocado não apenas da UHC, como também do direito à saúde. O Comentário Geral n. 14 da Comissão da onu para Direitos Econômicos, Sociais e Culturais (un/cescr, 2000)⁠^⁠ inclui no direito à saúde a disponibilidade e o acesso sem discriminação e a custo acessível (affordable) a bens e serviços de saúde de qualidade. Esse documento também esclarece que o direito à saúde é de “realização progressiva” devido à escassez de recursos e recomenda que os países busquem identificar as formas mais custo-efetivas de usar esses recursos para “não favorecer desproporcionalmente custosos tratamentos curativos para uma fração pequena e privilegiada da população, em vez de atenção primária e preventiva para beneficiar uma parcela muito maior da população”. Portanto, UHC e direito à saúde no Direito Internacional são muito próximos em substância e linguagem.

Pode-se argumentar que, ainda que a UHC seja compatível com o direito internacional à saúde, ela contraria a Constituição brasileira, que reconhece o direito à saúde alicerçado em um sistema universal de saúde. Porém, como já discutido, o modelo do sus é compatível com o estabelecimento de prioridades. Embora haja interpretações judiciais que veem o direito à saúde como absoluto e ilimitado (Wang, 2013)⁠^⁠, a simples leitura do Artigo n. 196 da Constituição Federal mostra que o princípio da universalidade não dá ao SUS o dever de fornecer todo e qualquer tratamento, mas garante o acesso universal e igualitário a ações e serviços de saúde. A definição de quais são essas ações e esses serviços é feita por legislação infraconstitucional (como a Rename). Ao falar de integralidade (Art. n. 198, ii), a Constituição estabelece prioridade para atividades preventivas, reconhecendo explicitamente a progressividade na realização desse direito e a necessidade de estabelecer prioridades.

Conclusão

São falsos os antagonismos entre a UHC, o direito à saúde e os sistemas universais como o SUS. Se essa visão permanecer, a Saúde Coletiva brasileira se privará da oportunidade de participar do crescente debate em torno da UHC, que discute, por exemplo, vantagens e desvantagens de diferentes modelos de sistema para garantir acesso, inclusão e proteção contra gastos catastróficos; métricas, critérios e metodologias para avaliar e comparar a performance de sistemas de saúde; processos decisórios para agregar conhecimento técnico e participação social na tomada de decisão; direito à saúde e mecanismos de accountability; e justiça distributiva na arrecadação de recursos e escolha de prioridades em saúde.

Esse é um diálogo global para o qual a Saúde Coletiva brasileira teria muito a contribuir com sua expertise acumulada em décadas de construção do SUS. É também um diálogo que pode ajudá-la a enfrentar o cenário de aprofundamento do subfinanciamento do sus e de enorme aumento no preço da saúde suplementar, o que levará cada vez mais pessoas a precisar escolher entre não receber atendimento de que precisa ou fazer gastos catastróficos. Isso é exatamente o que um sistema universal, o direito à saúde e a UHC buscam evitar.

Daniel Wei L. Wang [https://orcid.org/0000-0002-7761-1315] é professor de Direito da Fundação Getúlio Vargas (FGV). Doutor em Direito pela London School of Economics and Political Science (LSE), entre suas publicações relevantes, incluem-se artigos na Cambridge Law Journal, The Lancet e Novos Estudos Cebrap.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Abiiro, Gilbert Abotisem; De Allegri, Manuela. “Universal Health Coverage from Multiple Perspectives: A Synthesis of Conceptual Literature and Global Debates”. BMC International Health and Human Rights, v. 15, n. 1, 2015, p. 17.

Alonso, Nivaldo; Massenburg, Benjamin B.; Galli, Rafael; Sobrado, Lucas; Brolini, Dario. “Cirurgia no sistema brasileiro de saúde: financiamento e distribuição de médicos”. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 44, n. 2, 2017, pp. 202-7.

Anjali, Singh; Maulik, Choksi. “A realização do direito à saúde por meio da cobertura universal de saúde”. Revista de Direito Sanitário, v. 15, n. 2, 2015, p. 13.

Asociación Latinoamericana de Medicina Social. “Declaración de Alames frente al intento de absorber la APS en la, muy cuestionada, Cobertura Universal de Salud (UHC)”. Saúde em Debate, v. 42, n. esp., 2018, pp. 431-3.

Barros, Fernando Passos Cupertino de; Negri Filho, Armando de. “Cobertura universal de saúde”. Cadernos de Saúde Pública, v. 31, n. 6, 2015, p. 1333.

Blanco, Silvana; Laurino, Carolina González; Toassi Ramona Fernanda Ceriotti; Abegg, Claides. “Assistência odontológica em programas sociais para populações socialmente vulneráveis na perspectiva do Programa Uruguay Trabaja”. Saúde e Sociedade, v. 27, n. 4, 2018, pp. 1164-73.

Bonfim, Daiana; Laus, Ana Maria; Leal, Ana Emilia; Fugulin, Fernanda Maria Togeiro; Gaidzinski Raquel Rapone. “Application of the Workload Indicators of Staffing Need Method to Predict Nursing Human Resources at a Family Health Service”. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 24, n. 0, 2016, e2683.

Bryant-Lukosius, Denise; Valaitis, Ruta; Martin-Misener, Ruht; Donald, Faith; Peña, Laura Morán; Brousseau, Linda. “Advanced Practice Nursing: A Strategy for Achieving Universal Health Coverage and Universal Access to Health”. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 25, n. 0, 2017, e2826.

Buss, Paulo Marchiori; Magalhães, Danielly de Paiva; Faraoni Freitas Setti, Andréia; Gallo, Edmundo; Franco Netto, Francisco de Abreu; Machado, Jorge Mesquita Huet; Buss, Daniel Forsin. “Saúde na agenda de desenvolvimento pós-2015 das Nações Unidas”. Cadernos de Saúde Pública, v. 30, n. 12, 2014, pp. 2.555-70.

Campos, Gastão Wagner de Sousa; Pereira Júnior, Nilton. “A atenção primária e o Programa Mais Médicos do Sistema Único de Saúde: conquistas e limites”. Ciência & Saúde Coletiva, v. 21, n. 9, 2016, pp. 2.655-63.

Cassiani, Silvia Helena de Bortoli. “Strategy for Universal Access to Health and Universal Health Coverage and the Contribution of the International Nursing Networks”. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 22, n. 6, 2014, pp. 891-2.

_____; Bassalobre-Garcia, Alessandra; Reveiz, Ludovic. “Universal Access to Health and Universal Health Coverage: Identification of Nursing Research Priorities in Latin America”. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 23, n. 6, 2015, pp. 1.195-208.

_____; Wilson, Lynda Law; Mikael, Sabrina de Souza Elias; Peña, Laura Morán; Grajales, Rosa Amarilis Zarate; McCreary, Linda L.; Theus, Lisa; et al. “The Situation of Nursing Education in Latin America and the Caribbean towards Universal Health”. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 25, n. 0, 2017, e2913.

Castillo, Camilo Hernán Manchola; Volnei Garrafa, Thiago Cunha; Hellmann, Fernando. “El Acceso a la salud como derecho humano en políticas internacionales: reflexiones críticas y desafíos contemporáneos”. Ciência & Saúde Coletiva, v. 22, n. 7, 2017, pp. 2.151-60.

Chan, Wai Yee; Fung, Ita M.; Chan, Eric; Chan, Wai Yee. “Universal Health Coverage through Community Nursing Services: China vs. Hong Kong”. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 25, n. 0, 2017, e2838.

Chapman, Audrey R. “Assessing the Universal Health Coverage Target in the Sustainable Development Goals from a Human Rights Perspective”. BMC International Health and Human Rights, v. 16, n. 1, 2016, p. 33.

Conselho Nacional de Secretários de Saúde (conass). Caminhos da saúde no Brasil. Brasília: conass, 2014.

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes). “Relatório de Avaliação – Enfermagem”. Avaliação quadrienal 2017. Brasília: Capes, 2017a. Disponível em: <https://www.capes.gov.br/images/stories/download/avaliacao/relatorios-finais-quadrienal-2017/20122017-ENFERMAGEM-quadrienal.pdf>. Acesso em: 03/07/2020.

_____. “Relatório de Avaliação – Saúde Coletiva”. Avaliação quadrienal 2017. Brasília: Capes, 2017b. Disponível em: < https://capes.gov.br/images/stories/download/avaliacao/relatorios-finais-quadrienal-2017/20122017-SAUDE-COLETIVA-quadrienal.pdf>. Acesso em: 03/07/2020.

Covre, E. R.; Melo, W. A.; Tostes, M. F. P. “Tendência de internações e mortalidade por causas cirúrgicas no Brasil, 2008 a 2016”. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, v. 46, n. 1, 2019, e1978.

Crews, Deidra C.; Bello, Aminu K.; Saadi, Gamal. “Burden, Access, and Disparities in Kidney Disease”. Nephron, v. 141, n. 4, 2019, pp. 219-26.

Crossetti, Maria da Graça Oliveira; Góes, Marta Georgina Oliveira de. “Revista Gaúcha de Enfermagem: contribuição ao acesso universal à saúde e cobertura universal de saúde”. Revista Gaúcha de Enfermagem, v. 37, n. 4, 2016, e70485.

Dussault, Gilles. “A ligação em falta no caminho para a cobertura universal de saúde: a gestão”. Ciência & Saúde Coletiva, v. 20, n. 10, 2015, p. 2.930.

Fernandes, Ananda Maria; Mendes, Aida Maria de Oliveira Cruz; Leitão, Maria Neto da Cruz; Gomes, Maria Neto da Cruz; Amaral, António Fernando Salgueiro; Bento, Maria da Conceição Saraiva da Silva Costa; et al. “The Contribution of Portuguese Nursing to Universal Health Access and Coverage”. Revista Latino-Americana de Enfermagem, v. 24, n. 0, 2016, e2671.

França, Viviane Helena de; Modena, Celina Maria; Confalonieri, Ulisses Eugenio Cavalcanti. “A Multiprofessional Perspective on the Principal Barriers to Universal Health Coverage and Universal Access to Health in Extremely Poor Territories: The Contributions of Nursing”. Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 24, v. 0, 2016, e2795.

Gaudenzi, Paula; Schramm, Fermin Roland. “A transição paradigmática da saúde como um dever do cidadão: um olhar da bioética em saúde pública”. Interface: Comunicação, Saúde, Educação, v. 14, n. 33, 2010, pp. 243-55.

General Assembly of the United Nations. Resolution 67/81. Genebra, 2012. Disponível em: <https://undocs.org/en/A/RES/67/81>. Acesso em: 06/07/2020.

_____. Resolution 72/28. Genebra, 2017. Disponível em: <https://undocs.org/en/A/RES/72/28>. Acesso em: 06/07/2020.

Ghebreyesus, Tedros Adhanom. “All Roads Lead to Universal Health Coverage”. The Lancet – Global Health, v. 5, n. 9, 2017, e839-40.

Giovanella, Lígia; Feo, Oscar; Faria, Mariana; Tobar, Sebastián; Instituto Suramerico de Gobierno en Salud. 2012. Sistemas de Salud En Suramérica : Desafíos Para La Universalidad, La Integralidad y La Equidad. Rio de Janeiro: isags, 2012.

_____; Mendoza-Ruiz, Adriana; Pilar, Aline de Carvalho Amand; Rosa, Matheus Cantanhêde da; Martins, Gabrieli Branco; Santos, Isabela Soares; Silva, Danielle Barata; et al. “Sistema Universal de Saúde e cobertura universal: desvendando pressupostos e estratégias”. Ciência & Saúde Coletiva, v. 23, n. 6, 2018, pp. 1.763-76.

_____; Rizzotto, Maria Lucia Frizon. “Atenção primária à saúde: da Declaração de Alma-Ata à Carta de Astana”. Saúde em Debate, v. 42, n. sp. 1, 2018, pp. 6-8.

_____; Stegmüller, Klaus. “The Financial Crisis and Health Care Systems in Europe: Universal Care under Threat? Trends in Health Sector Reforms in Germany, the United Kingdom, and Spain”. Cadernos de Saúde Pública, v. 30, n. 11, 2014, pp. 2.263-81.

Gostin, Lawrence O.; Meier, Benjamin M.; Thomas, Rebekah; Magar, Veronica; Ghebreyesus, Tedros A. “70 Years of Human Rights in Global Health: Drawing on a Contentious Past to Secure a Hopeful Future”. The Lancet, v. 392, n. 10165, 2019a, pp. 2.731-5.

_____; Monahan, John T.; Kaldor, Jenny; DeBartolo, Mary; Friedman, Eric A.; Gottschalk, Katie; Kim, Susan C.; et al. “The Legal Determinants of Health: Harnessing the Power of Law for Global Health and Sustainable Development”. The Lancet, v. 393, n. 10.183, 2019b, pp. 1.857-910.

Guerrero-Núñez, Sara; Valenzuela-Suazo, Sandra; Patricia Cid-Henríquez, Patricia. “Effective Universal Coverage of Diabetes Mellitus Type 2 in Chile”. Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 25, n. 0, 2017, e2871.

Heimann, Luiza Sterman; Ibanhes, Lauro Cesar; Boaretto, Roberta Cristina; Nascimento Castro, Iracema Ester do; Telesi Júnior, Emilio; Cortizo, Carlos Tato; Rodrigues Fausto, Márcia Cristina; Nascimento, Vânia Barbosa do; Kayano, Jorge. “Atenção primária em saúde: um estudo multidimensional sobre os desafios e potencialidades na região metropolitana de São Paulo (sp, Brasil)”. Ciência & Saúde Coletiva, v. 16, n. 6, 2011, pp. 2.877-87.

Hogan, Daniel R.; Stevens, Gretchen A.; Hosseinpoor, Ahmad Reza; Boerma, Ties. “Monitoring Universal Health Coverage within the Sustainable Development Goals: Development and Baseline Data for an Index of Essential Health Services”. The Lancet – Global Health, v. 6, n. 2, 2018, e152-68.

Horton, Richard. “UHC – One Promise and Two Misunderstandings”. The Lancet, v. 391, n. 10128, 2018, p. 1.342.

Jamison, Dean T.; Summers, Lawrence H.; Alleyne, George; Arrow, Kenneth J.; Berkley, Seth; Binagwaho, Agnes; Bustreo, Flavia; et al. “Global Health 2035: A World Converging within a Generation”. The Lancet , v. 382, n. 9.908, 2013, pp. 1.898-955.

Kamei, Tomoko; Takahashi, Keiko; Omori, Junko; Arimori, Naoko; Hishinuma, Michiko; Asahara, Kiyomi; Shimpuku, Yoko; Ohashi, Kumiko; Tashiro, Junko. “Prática avançada de enfermagem e a parceria de cuidados centrados nas pessoas para a cobertura de saúde universal sustentável e o acesso universal à saúde.” Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 25, 2017, e2839.

Kelles, Silvana Márcia Bruschi; Machado, Carla Jorge; Barreto, Sandhi Maria. “Ten-Years of Bariatric Surgery in Brazil: In-Hospital Mortality Rates for Patients Assisted by Universal Health System or a Health Maintenance Organization.” ABCD – Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva, v. 27, n. 4, 2015, pp. 261-7.

Kutzin, Joseph. “Anything Goes on the Path to Universal Coverage? No”. Bulletin of the World Health Organization, v. 90, n. 11, 2012, pp. 867-8.

_____. “Health Financing for Universal Coverage and Health System Perfomance: Concepts and Implications for Policy”. Bulletin of the World Health Organization, v. 91, n. 8, 2013, pp. 602-11.

Laurell, Asa Ebba Cristina. “Los Seguros de Salud Mexicanos: Cobertura Universal Incierta”. Ciência & Saúde Coletiva, v. 16, n. 6, 2011, pp. 2.795-806.

_____. “Competing Health Policies: Insurance against Universal Public Systems”. Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 24, n. 0, 2016, e2668.

Maaitah, Rowaida Al; AbuAlRub, Raeda Fawzi. “Exame das ações prioritárias para o fortalecimento do papel das enfermeiras para conseguir a cobertura universal em saúde”. Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 25, 2017, e2819.

Magno, Liz Duque. “Dos clamores das ruas aos rumores no congresso: uma análise da conjuntura recente da saúde no Brasil”. RECIIS, v. 9, n. 4, 2015, pp. 1-14.

Malta, Deborah Carvalho; Santos, Maria Aline Siqueira; Stopa, Sheila Rizzato; Vieira, José Eudes Barroso; Melo, Eduardo Alves; Reis, Ademar Arthur Chioro dos. “A cobertura da estratégia de Saúde da Família (esf) no brasil, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde, 2013”. Ciência & Saúde Coletiva,v. 21, n. 2, 2016, pp. 327-38.

Martin, Danielle; Miller, Ashley P.; Quesnel-Vallée, Amélie; Caron, Nadine R.; Vissandjée, Bilkis; Marchildon, Gregory P. “Canada’s Universal Health-Care System: Achieving Its Potential”. The Lancet, v. 391, n. 10.131, 2018, pp. 1.718-35.

Marziale, Maria Helena Palucci. “Universal Access to Health and Universal Health Coverage: Nursing Contributions”. Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 24, n. 0, 2016, e2667.

Medici, André Cezar. Do global ao local: os desafios da saúde no limiar do século xxi. Belo Horizonte: Coopmed, 2011.

Mendes, Isabel Amélia Costa; Ventura, Carla Aparecida Arena; Trevizan, Maria Auxiliadora; Marchi-Alves, Leila Maria; Souza-Junior, Valtuir Duarte de. “Education, Leadership and Partnerships: Nursing Potential for Universal Health Coverage.” Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 24, n. 0, 2016, e267.

Mendoza-Parra, Sara. “Coverage, Universal Access and Equity in Health: A Characterization of Scientific Production in Nursing”. Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 24, n. 0, 2016, e2669.

Mishima, Silvana Martins; Campos, Ana Carolina; Matumoto, Silvia; Fortuna, Cinira Magali. “Client Satisfaction from the Perspective of Responsiveness: Strategy for Analysis of Universal Systems?”. Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 24, n. 0, 2016, e2674.

Mitano, Fernando; Ventura, Carla Aparecida Arena; Lima, Mônica Cristina Ribeiro Alexandre d’Auria de; Balegamire, Juvenal Bazilashe; Palha, Pedro Fredemir. “Right to Health: (In) Congruence between the Legal Framework and the Health System”. Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 24, n. 0, 2016, e2679.

National Institute for Health and Care Excellence. The Guidelines Manual, 2012.

_____. Guide to the Processes of Technology Appraisal, National Institute for Health and Care Excellence, 2018.

Noronha, José Carvalho de. “Cobertura universal de saúde: como misturar conceitos, confundir objetivos, abandonar princípios”. Cadernos de Saúde Pública, v. 29, n. 5, 2013, pp. 847-9.

Ocké-Reis, Carlos Octávio. “Cobertura universal de saúde : inclusão ou exclusão?”. Boletim de Análise Político-institucional, v. 9, 2016, pp. 19-26.

Ooms, Gorik; Brolan, Claire; Eggermont, Natalie; Eide, Asbjørn; Flores, Walter; Forman, Lisa; Friedman, Eric A. et al. “Universal Health Coverage Anchored in the Right to Health”. Bulletin of the World Health Organization v. 91, n. 1, 2013, pp. 2-2A.

Ooms, Gorik; Latif, Laila A.; Waris, Attiya; Brolan, Claire E.; Hammonds, Rachel; Friedman, Eric A.; Mulumba, Moses; Forman, Lisa. “Is Universal Health Coverage the Practical Expression of the Right to Health Care?”. BMC International Health and Human Rights v. 14, n. 1, 2014.

Organization for Economic Co-operation and Development. Universal Health Coverage and Health Outcomes – Final Report, 2016.

Ottersen, Rygve; Norheim, Ole F.; Chitah, Bona M.; Cookson, Richard; Daniels, Norman; Defaye, Frehiwot B.; Eyal, Nir; et al. Making Fair Choices on the Path to Universal Health Coverage: Final Report of the WHO Consultative Group on Equity and Universal Health Coverage. 2014.

Oxfam. Universal Health Coverage: Why Health Insurance Schemes Are Leaving the Poor Behind. Oxford: Oxfam, 2013.

De Paz, C.; Valentine, N. B.; Hosseinpoor, A. R.; Koller, T. S.; Gerecke, M. Intersectoral Factors Influencing Equity-Oriented Progress towards Universal Health Coverage: Results from a Scoping Review of Literature. Genebra: World Health Organization (who), 2017.

Pilotto, Luciane Maria; Celeste, Roger Keller. “Tendências no uso de serviços de saúde médicos e odontológicos e a relação com nível educacional e posse de plano privado de saúde no Brasil, 1998-2013”. Cadernos de Saúde Pública, v. 34, n. 4, 2018, e00052017.

Rovere, Mario. “La Atención primaria en la encrucijada: desplegar su potencial transformador o quedar instrumentados en una nueva ofensiva privatizadora”. Saúde em Debate, v. 42, n. esp., 2018, pp. 315-27.

Rumbold, Benedict; Baker, Rachel; Ferraz, Octavio; Hawkes, Sarah; Krubiner, Carleigh; Littlejohns, Peter; Norheim, Ole F.; et al. “Universal Health Coverage, Priority Setting, and the Human Right to Health”. The Lancet, v. 390, n. 10.095, 2017, pp. 712-4.

Santana, Vilma Sousa; Araújo, Gustavo Ribeiro de; Espírito-Santo, Jônatas Silva do; Araújo-Filho, José Bouzas de; Iriart, Jorge. “A utilização de serviços de saúde por acidentados de trabalho”. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, v. 32, n. 115, 2007, pp. 135-44.

Schveitzer, Mariana Cabral; Zoboli, Elma Lourdes Campos Pavone; Vieira, Margarida Maria da Silva. “Nursing Challenges for Universal Health Coverage: A Systematic Review”. Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 24, n. 0, 2016, e2676.

Scochi, Carmen Gracinda Silvan; Gelbcke, Francine Lima; Ferreira, Márcia de Assunção; Alvarez, Ângela Maria. “Mestrado profissional: potencial contribuição para a enfermagem de prática avançada”. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 68, n. 6, 2015, pp. 1186-9.

Sena, T. S.; Costa, M. L. “Reflexões sobre a inserção da temática gestão da clínica na formação profissional em saúde”. Revista Brasileira de Educação Médica, v. 40, n. 2, 2016, pp. 278-85.

Soranz, Daniel; Pisco, Luís Augusto Coelho. “Reforma dos cuidados primários em saúde na cidade de Lisboa e Rio de Janeiro: contexto, estratégias, resultados, aprendizagem, desafios”. Ciência & Saúde Coletiva, v. 22, n. 3, 2017, pp. 679-86.

The World Bank. Universal Health Coverage for Inclusive and Sustainable Development – Country Summary Report for Brazil, 2014.

_____. Going Universal: How 24 Countries Are Implementing Universal Health Coverage Reforms from the Bottom Up. Washington, dc: The World Bank, 2015.

Tostes, Maria Fernanda do Prado; Covre, Eduardo Rocha; Fernandes, Carlos Alexandre Molena. “Access to Surgical Assistance: Challenges and Perspectives”. Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 24, n. 0, 2016, e2677.

Tung, Fabian Ling Ngai; Yan, Vincent Chun Man; Tai, Winnie Ling Yin; Chen, Jing Han; Chung, Joanne Wai-yee; Wong, Thomas Kwok Shing; et al. “Nurses’ Knowledge of Universal Health Coverage for Inclusive and Sustainable Elderly Care Services”. Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 24, n. 0, 2016, e2670.

Uchôa, Severina Alice da Costa; Arcêncio, Ricardo Alexandre; Fronteira, Inês; Coêlho, Ardigleusa Alves; Martiniano, Claudia Santos; Brandão, Isabel Cristina Araújo; Yamamura, Mellina; et al. “Potential Access to Primary Health Care: What Does the National Program for Access and Quality Improvement Data Show?”. Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 24, n. 0, 2016, e2672.

Unicef. Unicef Approach to Health System Strenghtening. Nova York: Unicef, 2016.

United Nations (un), Committee on Economic, Social and Cultural Rights (cescr). “General Comment n. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health”. Genebra: un, 2000. Disponível em: <https://digitallibrary.un.org/record/425041>. Acesso em: 02/07/2020.

_____. Sustainable Development Goals Report 2018. Nova York, un, 2018.

Uribe-Gómez, Monica. “Nuevos Cambios, Viejos Esquemas: Las Políticas de Salud en México y Colombia En Los Años 2000”. Cadernos de Saúde Pública, v. 33, n. 2, 2017, e00112616.

Vieira Junior, Wilson Marques; Martins, Mônica. 2015. “Idosos e planos de saúde no Brasil: análise das reclamações recebidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar”. Ciência & Saúde Coletiva, v. 20, n. 12, 2015, pp. 3.817-26.

Wang, Daniel W. L. “Courts and Health Care Rationing: The Case of the Brazilian Federal Supreme Court”. Health Economics, Policy and Law, v. 8, n. 1, 2013, pp. 75-93.

World Health Assembly (wha). Resolution 58.33, Ninth Plenary Meeting. Genebra: wha, 2015.

World Health Organization (who). The World Health Report – Health Systems Financing: The Path to Universal Coverage. Genebra: who, 2010a.

_____. World Health Report 2010 – Health Systems Financing: the Path to Universal Coverage. Genebra: OMS, 2010b. Disponível em: < https://www.who.int/whr/2010/en>. Acesso em: 03/07/2020.

_____. Positioning Health in the Post-2015 Development Agenda – WHO Discussion Paper. Genebra: oms, 2012.

_____. The World Health Report 2013: Research for Universal Health Coverage. Genebra: who, 2013.

_____. Tracking Universal Health Coverage: First Global Monitoring Report. Genebra: WHO, 2015.

_____. Universal Health Coverage. WHO Fact Sheets. Genebra: WHO, 2019. Disponível em: <https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/universal-health-coverage-(uhc)>. Acesso em: 04/07/2020.

_____; International Bank for Reconstruction and Development (IBDR)/The World Bank. Tracking Universal Health Coverage: 2017. Global Monitoring Report. Genebra: WHO, 2017. Disponível em: <https://www.who.int/healthinfo/universal_health_coverage/report/2017/en>. Acesso em: 04/07/2020.

_____; Organization for Economic Co-operation and Development; The World Bank. Delivering Quality Health Services: A Global Imperative for Universal Health Coverage. Genebra: WHO, 2018. Disponível em: <https://apps.who.int/iris/handle/10665/272465>. Acesso em: 04/07/2020.

Yamin, Alicia Ely; Maleche, Allan. “Realizing Universal Health Coverage in East Africa: The Relevance of Human Rights”. BMC International Health and Human Rights, v. 17, n. 1, 2017, p. 21.

Zug, Keri Elizabeth; Cassiani, Silvia Helena De Bortoli; Pulcini, Joyce; Bassalobre Garcia, Alessandra; Aguirre-Boza, Francisca; Park, Jeongyoung. “Enfermagem de prática avançada na América Latina e no Caribe: regulação, educação e prática”. Revista Latino-americana de Enfermagem, v. 24, 2016, e2807.

ANEXO | Trabalhos sobre cobertura universal de saúde

Autor	Local de publicação	Área	Posição sobre UHC	Trecho(s) representativo(s)
Covre et al. (2019) ¹¹	Rev Col Bras Cir	Cirurgia	Endosso	as regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, também enfrentam limitações no alcance da Cobertura Universal de Saúde (…) a assistência à saúde no Brasil, muitas vezes, está na contramão dos pressupostos fundamentais da Cobertura Universal de Saúde.
Covre et al. (2019) ¹²	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	Apesar dos avanços do SUS em relação à melhoria de acesso aos cuidados de saúde para parcela expressiva da população brasileira, ainda é um sistema de saúde em desenvolvimento que continua a lutar para garantir a cobertura universal e equitativa
Crews et al. (2019) ¹³	Braz J Med Biol Res	Pesquisa biomédica	Endosso	Although universal health coverage may not include all elements of kidney care in all countries (…) understanding what is feasible and important for a country or region with a focus on reducing the burden and consequences of kidney disease would be an important step toward achieving kidney health equity.
Blanco et al. (2018) ¹⁴	Saúde Soc	Saúde coletiva/pública	Neutralidade	Nesse ambiente, a odontologia tem se inserido como algo “excepcional” em termos de cobertura, financiamento e gestão, incluindo os sistemas de saúde de cobertura universal.
Giovanella et al. (2018) ¹⁵	Saúde Debate	Saúde coletiva/pública	Crítica	UHC (…) prioriza a cobertura financeira, o que não garante o direito universal à saúde e o acesso equitativo a serviços de saúde conforme necessidades (…) A cobertura universal expressa, no setor saúde, as políticas neoliberais de austeridade e ajuste fiscal que reduzem o papel do Estado na garantia de direitos a um mínimo.
Rovere (2018) ¹⁶	Saúde Debate	Saúde coletiva/pública	Crítica	la engañosa formulación de Cobertura Universal de Salud (CUS) que pretende reducir el rol del Estado a un mero ‘recaudador y distribuidor de fondos’ en última instancia para la expansión de la frontera de financiamiento de un subsector privado concentrado y transnacionalizado, socio estratégico a nivel nacional de ese movimiento.
Giovanella et al. (2018) ¹⁷	Ciênc. Saúde Colet	Saúde coletiva/pública	Crítica	No Brasil, uma eventual implantação da proposta de UHC geraria muitos efeitos deletérios (…). Por um lado, o direito universal à saúde foi estabelecido constitucionalmente em 1988 (…). A UHC romperia com esse direito.
Pilotto et al. (2018) ¹⁸	Cad. Saúde Pública	Saúde coletiva/pública	Neutralidade	O Brasil possui um sistema público de saúde com cobertura universal (Sistema Único de Saúde – SUS), defendendo a saúde como um direito de todos e dever do Estado.
Associación Latinoamericana de Medicina Social (2018) ¹⁹	Saúde em Debate	Saúde coletiva/pública	Crítica	No acordamos con la cobertura universal de salud sistemáticamente apoyado en la falacia “sin dificultades financieras” (…) enmarcar la APS en la Cobertura Universal en Salud (UHC) constituye un retroceso
Alonso et al. (2017) ²⁰	Rev Col Bras Cir	Cirurgia	Neutralidade	o Brasil desenvolveu um sistema nacional de saúde pública, o Sistema Único de Saúde (SUS), que oferece cobertura de saúde universal gratuita para a população e é administrado por todos os níveis do governo.
Maaitah et al. (2017) ²¹	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	A Cobertura Universal em Saúde promove uma vida mais saudável para todas as idades, e isso não será alcançado a menos que haja um verdadeiro investimento em sistemas de cuidados de saúde e nos profissionais de saúde.
Kamei et al. (2017) ²²	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	o estudo desenvolveu um modelo de parceria de cuidados centrados nas pessoas (CCP) para uma sociedade que está envelhecendo, com o fim de enfrentar os desafios das mudanças sociais que afetam a saúde das pessoas e o novo papel da prática avançada de enfermagem para sustentar a cobertura universal de saúde.
Bryant-Lukosius et al. (2017) ²³	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	analisar o papel da enfermagem com prática avançada (EPA) a nível internacional para um relatório do seu desenvolvimento na América Latina e no Caribe, para apoiar a cobertura universal de saúde e o acesso universal à saúde
Guerrero-Núñez et al. (2017) ²⁴	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	The member states of the World Health Organization (WHO) committed to reach this Coverage in 2005, are convinced that all people should have access to the health services they need, without the risk of economic loss or impoverishment2.
Cassiani et al. (2017) ²⁵	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	A OPAS/OMS propõe a Estratégia para o Acesso Universal à Saúde e Cobertura Universal de Saúde, a fim de melhorar os resultados em saúde, e outros objetivos básicos de sistemas de saúde baseados no direito de cada um de receber o mais alto padrão de saúde, sem expor as pessoas às dificuldades financeiras
Chan et al. (2017) ²⁶	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	Os serviços de enfermagem da comunidade ajudam a pavimentar o caminho para a cobertura de saúde universal.
Castillo et al. (2017) ²⁷	Ciênc. Saúde Colet	Saúde coletiva/pública	Crítica	El mantra de la Cobertura Universal de la Salud esconde, así, exactamente lo contrario a su real significado: un programa no-universal, no-integral, no-público y no gratuito de salud.
Abeldaño (2017) ²⁸	Cien Saude Colet	Saúde coletiva/pública	Endosso	El Informe Mundial de Salud 2010 de la OMS delineó un marco conceptual para analizar los componentes de la Cobertura Universal de Salud (…) A partir de ese marco, se analizan los gastos relacionados a la salud en los hogares argentinos en el año 2012/13.
Soranz et al. (2017) ²⁹	Ciênc. Saúde Colet	Saúde coletiva/pública	Endosso	A OMS (…) [convocou] governos a refletirem sobre a necessidade de pensar em quatro conjuntos de reformas (…) [incluindo] a cobertura universal (…) Estas reformas (…) implementadas a partir de 2005 em Lisboa, Portugal e, entre 2009 e 2016, no Rio de Janeiro, Brasil, que o fizeram compartilhando(…) soluções baseadas nas melhores práticas organizacionais conhecidas internacionalmente.
Uribe-Gómez (2017) ³⁰	Cad. Saúde Pública	Saúde coletiva/pública	Crítica	Esta perspectiva [Cobertura Universal en Salud] conserva el énfasis en la definición de paquetes limitados de servicios, definidos bajo criterios de costo-efectividad, aseguramiento individual y expansión del sector privado. […] Este trabajo plantea que estos cambios (…) mantienen las bases del modelo neoliberal para la salud.
Sena et al. (2016) ³¹	Rev. Bras. Educ. Méd	Comunicação/educação em saúde	Neutralidade	O delineamento de um sistema de saúde gratuito de cobertura universal, a partir da garantia constitucional de direito à saúde em seu conceito mais abrangente, representou grande avanço para a Saúde Pública no Brasil.
Zug et al. (2016) ³²	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	forte apoio em termos de legislação e uma estrutura educacional sólida de formação contínua são fundamentais para o êxito do desenvolvimento de programas de enfermagem de prática avançada em apoio às iniciativas de Acesso Universal à Saúde e Cobertura Universal de Saúde.
Schveitzer et al. (2016) ³³	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	Objectives: to identify nursing challenges for universal health coverage, based on the findings of a systematic review focused on the health workforce’ understanding of the role of humanization practices in Primary Health Care.
Bonfim et al. (2016) ³⁴	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	Os recursos humanos são um dos pilares centrais para o acesso e a cobertura universal de saúde (…) é recomendável como uma ferramenta para o planejamento e a avaliação do quantitativo e qualitativo de profissionais de enfermagem em USF, de modo a contribuir para o acesso e a cobertura universal de saúde
de França et al. (2016) ³⁵	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	Trata-se de pesquisa qualitativa exploratório descritiva, que busca identificar os significados atribuídos às barreiras presentes na cobertura e no acesso universal à saúde no âmbito do SUS, nos territórios de extrema pobreza.
Marziale (2016) ³⁶	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	Considerando a indissociável relação entre ensino, pesquisa e prática, prioridades de pesquisa em enfermagem foram listadas para a região das Américas, com base nos conceitos do Acesso Universal à Saúde e Cobertura Universal de Saúde para orientar a pesquisa de enfermagem em sistemas e serviços de saúde.
Tostes et al. (2016) ³⁷	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	A Cobertura Universal de Saúde deve ser o objetivo principal e orientador dos sistemas de saúde e tem como pressuposto undamental o direito de todos ao mais alto padrão de saúde
Mitano et al. (2016) ³⁸	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	A falta de acesso e cobertura universal constitui-se em uma barreira para concretização do direito à saúde em Moçambique
Mendoza-Parra et al. (2016) ³⁹	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	Considerando-se que a cobertura universal de saúde não pode ser alcançada sem os dados científicos que a pesquisa fornece e, portanto, esta última torna-se um instrumento inegável para resolver a diversidade de perguntas sobre como conseguir aquela universalidade na atenção à saúde
Tung et al. (2016) ⁴⁰	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	a equipe de pesquisa desenhou este estudo para explorar o conhecimento dos enfermeiros sobre a Cobertura Universal de Saúde (CUS) para desenvolvimento inclusivo e sustentável de serviços de cuidados aos idosos em Hong Kong.
Fernandes et al. (2016) ⁴¹	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	Objetivo: analisar a contribuição da enfermagem portuguesa para a melhoria do acesso e cobertura universal em saúde, através da identificação da distribuição dos enfermeiros no sistema de saúde; evolução de indicadores de saúde; e sistemas de promoção do acesso, em que os enfermeiros têm papel relevante.
Laurell (2016) ⁴²	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Crítica	A CUS tem pretensões hegemônicas em escala mundial e é apoiada por instituições supranacionais. (…) Esse conceito mercantilizador, focado no indivíduo, é influenciado pelo discurso neoliberal e representa uma espécie de “pensamento único” no campo da saúde.
Uchôa et al. (2016) ⁴³	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	A organização dos enfermeiros, em redes internacionais, vem sendo reconhecida pela OPAS/OMS como destaque para o alcance da cobertura universal de saúde e o acesso à saúde para toda a população
Mendes et al. (2016) ⁴⁴	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	A enfermagem será mais valorizada se ela demonstrar, por meio de pesquisa, os efeitos de sua intervenção para o alcance da cobertura universal de saúde.
Mishima et al. (2016) ⁴⁵	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	a noção de responsividade, incluindo seus principais aspectos já referidos, o respeito pelas pessoas e a orientação para o cliente, pode guiar os movimentos que buscam a avaliação, monitoramento e incremento da qualidade como um componente da cobertura universal em saúde
Crossetti et al. (2016) ⁴⁶	Rev. Gaúch. Enferm	Enfermagem	Endosso	promover o desenvolvimento humano pautado no bem-estar usufruindo de uma vida saudável, o que remete a estratégias e ações que visem a cobertura universal de saúde
Magno et al. (2015) ⁴⁷	RECIIS	Comunicação/educação em saúde	Crítica	sanitaristas (…) tenham contribuído para o avanço do capitalismo na saúde, seja através da abertura do capital estrangeiro para a exploração dos serviços de saúde, seja pela adoção das estratégias de cobertura universal em substituição ao princípio da universalização do direito à saúde
Scochi et al. (2015) ⁴⁸	Rev Bras Enferm	Enfermagem	Endosso	o Mestrado Profissional é uma alternativa viável para que a Enfermagem atenda, em médio prazo, às recomendações da OPAS no que se refere à Enfermagem de Prática Avançada e meta da Cobertura Universal de Saúde e Acesso Universal à Saúde
Cassiani et al. (2015) ⁴⁹	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	Nesse contexto, o objetivo deste estudo foi definir uma lista de prioridades de pesquisa em enfermagem sobre os sistemas e serviços de saúde nas Américas, com base nos conceitos de Acesso Universal à Saúde e Cobertura Universal de Saúde
Vieira Junior et al. (2015) ⁵⁰	Cien Saude Colet	Saúde coletiva/pública	Neutralidade	Embora conte com um Sistema Único de Saúde com cobertura universal, cerca de 25% da população brasileira possui seguros de saúde privados.
Dussault (2015) ⁵¹	Cien Saude Colet	Saúde coletiva/pública	Endosso	Assembleia Geral das Nações Unidas aprovou (…) resolução comprometendo os países membros à Cobertura Universal de Saúde e em dar acesso à sua população aos serviços de saúde de qualidade, com base nas necessidades, e a custos aceitáveis. Alguns países já o fazem, outros têm um longo caminho para alcançar este objetivo.
Barros et al. (2015) ⁵²	Cad Saude Publica	Saúde coletiva/pública	Crítica	cobertura universal de saúde, em contraposição à noção consolidada de sistemas universais de saúde.(…) esse novo conceito que, se por um lado apresenta-se como atraente ao empregar o termo “universal”, termina por esconder seu verdadeiro alcance, que remete ao sentido de se tratar a saúde não como um direito, mas como uma mercadoria
Kelles et al. (2014) ⁵³	Arq Bras Cir Dig	Cirurgia	Neutralidade	No Brasil, coexistem dois sistemas de atenção à saúde: a cobertura universal pelo SUS e a saúde suplementar paga por indivíduos com maior capacidade econômica ou em plena atividade laboral, empregados em empresas contratantes desse sistema.
Singh et al.(2014) ⁵⁴	Rev. Direito Sanit	Direito da saúde	Endosso	Este artigo busca determinar maneiras pelas quais a Cobertura Universal de Saúde pode contribuir para a realização do direito à saúde e dos direitos humanos em países em desenvolvimento.
Cassiani (2014) ⁵⁵	Rev Lat Am Enfermagem	Enfermagem	Endosso	A enfermagem tem papel imprescindível para que os países alcancem a meta da Cobertura Universal de Saúde e o Acesso Universal aos serviços de saúde.
Buss et al. (2014) ⁵⁶	Cad. Saúde Pública	Saúde coletiva/pública	Crítica	Universal não significa necessariamente “equidade”, “qualidade” ou “integralidade”, atributos fundamentais da “saúde como direito”, mas tão somente asseguramento para algum tipo de atenção, em geral “pacotes mínimos de serviços clínicos em atenção primária”, como dão a entender documentos que circulam veiculando o conceito.
Giovanella et al. (2014) ⁵⁷	Cad. Saúde Pública	Saúde coletiva/pública	Endosso	The analysis of how health system reforms impacted universal coverage was based on the model proposed by the World Health Organization (WHO)
Conselho Nacional de Secretários de Saúde (2014) ⁵⁸	Livro	Saúde coletiva/pública	Endosso	trabalhar para atingir a cobertura universal significa contribuir para o desenvolvimento dos países da região das Américas (…). É uma meta abrangente e fundamental para os sistemas de saúde das Américas. (…)
Noronha (2013) ⁵⁹	Cad. Saúde Pública	Saúde coletiva/pública	Crítica	o interesse alargado que a proposição “cobertura universal” despertou em círculos do pensamento conservador da saúde(…) caminhando aceleradamente para transformarmos a saúde humana em mercadoria
Giovanella et al. (2012) ⁶⁰	Livro	Saúde coletiva/pública	Neutralidade	la salud pasa a ser un derecho de todos y un deber del Gobierno, que adopta un modelo público de cobertura universal y que constituye un Sistema Único de Salud.
Laurell (2011) ⁶¹	Cien Saude Colet	Saúde coletiva/pública	Crítica	No hay que confundir la cobertura poblacional universal con la cobertura médica universal. Este doble significado del vocablo “cobertura universal” ha dado lugar a una considerable vaguedad en el discurso dominante sobre el objetivo de la política de salud. Es notable que los organismos supranacionales la pregonan pero en sus formas más acotadas
Heimann et al. (2011) ⁶²	Cien Saude Colet	Saúde coletiva/pública	Neutralidade	Na América Latina, muitos países enfrentam problemas para garantir cobertura universal em saúde
Medici (2011) ¹⁰	Livro	Saúde coletiva/pública	Endosso	Cobertura universal dos serviços de saúde tem se tornado uma das principais preocupações dos governos em todos os cantos do mundo
Gaudenzi et al. (2010) ⁶³	Interface Comun. Saúde Educ	Comunicação/educação em saúde	Endosso	A bioética aplicada à moralidade das ações em saúde pública pretende garantir tanto um padrão de acesso a um sistema de saúde com cobertura universal
Santana et al. (2007) ⁶⁴	Rev. Bras. Saúde Ocup	Saúde ocupacional	Neutralidade	No Brasil, os serviços de saúde se organizam em torno do Sistema Único de Saúde (SUS), de cobertura universal

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O SUS e o direito à saúde são incompatíveis com a Cobertura Universal de Saúde?

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