Por Vera Schattan P. Coelho, Gabriela Lotta, Alex Shankland, Felipe Szabzon, M. Isabel S. Costa e Lenora Bruhn
14 abr. 2020
Muitos profissionais e pesquisadores da saúde acreditam que sistemas universais de saúde, dotados de uma robusta rede de atenção primária, podem dar uma contribuição decisiva para o enfrentamento efetivo e equitativo da pandemia causada pela Covid-19 (Yates, 2020; Kidd, 2020; Li e Zhu, 2020).
Na ausência de medicamentos antivirais eficazes contra o coronavírus, o tratamento dos casos graves exige o uso de recursos hospitalares da Média e Alta Complexidade (MAC) à saúde. A contribuição da atenção primária (APS) para que fosse evitado o colapso dos serviços de MAC, frente ao aumento vertiginoso da demanda por esses recursos, estaria apoiada em ações como a comunicação sobre as mudanças de comportamento que podem diminuir o risco de contágio, o diagnóstico de casos leves de Covid-19 e o apoio à reinserção de pacientes recuperados em sua volta ao cotidiano. O sucesso dessas ações depende da atenção prestada por equipes multidisciplinares, cujo funcionamento, a princípio, seria bem próximo às comunidades – no sentido tanto geográfico como social.
Quando a pandemia se instalou no Brasil, fizemos a aposta de que a APS do SUS, nosso sistema público de saúde, por ser capilarizada e ter Unidades Básicas de Saúde (UBS) e equipes de saúde distribuídas por todo o país, estaria preparada para dar essa contribuição.[1] Adicionalmente, ao contar com uma extensa rede de agentes comunitários e conselheiros locais de saúde, ela poderia também contribuir para alinhar as lideranças locais no combate à epidemia de informações falsas, negociar medidas de distanciamento social, ajudar a proteger os mais vulneráveis e organizar redes de apoio comunitárias a fim de tornar viável a opção de isolamento social para pessoas com sintomas leves da doença ou pertencentes aos grupos de risco. A APS funcionaria, assim, como uma rede articulada, por um lado, com a MAC – que teria que atender os casos graves de Covid-19 – e, por outro, com o universo social das comunidades, onde os casos leves terão de ser gerenciados e por onde o coronavírus circula – e, portanto, onde as medidas preventivas terão de ser negociadas. Hoje, passado pouco mais de um mês dos primeiros casos notificados, empreendemos um rápido levantamento na cidade de São Paulo para identificar o que essa crise pode nos ensinar sobre tal aposta.
Coronavírus e APS na cidade de São Paulo
Olhar para a APS em São Paulo significa olhar para o seu funcionamento na cidade que hoje é o epicentro da pandemia brasileira e onde a pandemia chega rapidamente à periferia da cidade (Rossi, 2020). É olhar, também, para uma realidade na qual a APS cresceu sustentada em sistemas inovadores de contratação, em que os serviços a serem prestados são negociados entre prestadores especializados e autoridades públicas, e monitorados por conselhos cuja estrutura favorece a participação de lideranças comunitárias (Coelho et al., 2019). Ou seja, é uma cidade onde esperávamos que a resposta à chegada da pandemia fosse marcada pela coordenação entre as redes de serviços e as comunidades, com a APS desempenhando um papel central nessa articulação.
Vejamos o que encontramos. No começo da crise, o Ministério da Saúde abriu a cena propondo uma estratégia equilibrada entre as tarefas delegadas à APS e à MAC. As UBSs poderiam se preparar para atender telefonicamente aqueles que apresentassem quadros de deficiência respiratória e também reservar espaços para recebê-los e encaminhá-los quando necessário. Deveriam, ainda, manter as campanhas e demais atividades rotineiras. À MAC caberia ampliar o número de leitos, criar hospitais de campanha para casos moderados, adquirir ventiladores e liberar e ampliar o número de vagas de UTI disponíveis para os casos com complicações severas causadas pelo vírus (Vitória e Campos, 2020).
Tanto o estado quanto o município de São Paulo aderiram à estratégia proposta e saíram na corrida para implementá-la. O problema era, no entanto, mais complexo do que se imaginava. Havia, e há, uma crise aguda de oferta: não há equipamentos de segurança, como luvas e máscaras, para os profissionais da saúde na MAC, tampouco na APS; não há kits de testagem; não há ventiladores disponíveis para compra.
A crise mundial de falta de equipamentos de segurança contribuiu para a decisão das autoridades sanitárias de privilegiar a distribuição dos escassos equipamentos disponíveis para a MAC, ficando a APS em segundo plano. Difícil julgar a decisão, necessário considerar suas consequências, sobretudo, no momento que a pandemia cresce na periferia da cidade. A falta de equipamentos de segurança teria contribuído para o esvaziamento de UBSs e dificultado a atuação dos agentes comunitários e outros membros da equipe de saúde nas comunidades. Com isso, o esforço para manter a confiança nas informações oficiais e construir uma comunicação eficaz em torno das medidas necessárias para diminuir o risco de contágio estaria sendo prejudicado.[2]
Ora, a fragilização da rede de APS é dramática se pensarmos tanto nos riscos colocados pela pandemia quanto na magnitude dos problemas de saúde que ela enfrenta permanentemente. Por exemplo, no exato momento em que a pandemia acontece, há outras duas epidemias em curso, cuja responsabilidade recai sobre as UBSs: a H1N1 e as arboviroses (como dengue e zika), o que gera um cenário de sindemia. Cabe à UBS realizar a campanha de vacinação para prevenção da H1N1 e cabe também à UBS, especialmente aos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) e Agentes de Endemia, fazer prevenção quanto à dengue, com atividades como vistoria de casas e verificação de possíveis criadouros de mosquitos.
A partir daquele momento inicial várias medidas passaram a ser tomadas para reforçar a segurança de pacientes e profissionais. Entre elas estão: arrecadação de doações para ampliar o acesso dos profissionais às máscaras; orientação para produção e uso de máscaras caseiras voltadas à distribuição comunitária; formas inovadoras de implementar a campanha de vacinação para o H1N1, como a aplicação ao ar livre e em carros; ampliação do uso de comunicação telefônica para manutenção de medicações e orientações a doentes crônicos e sintomáticos; identificação de casos de vulnerabilidade social associada à do coronavírus para execução de apoio comunitário com insumos e doações; e manutenção das visitas domiciliares dos ACS, mesmo que sem entrada na residência, para orientações sobre doenças crônicas e outras endemias como influenza e dengue, além das orientações sobre o corona (higienização, distanciamento e isolamento social). Em todos esses casos é imprescindível a disponibilidade de equipamentos de proteção para os profissionais das UBSs. Caso contrário, eles podem não apenas se contagiar pelo contato direto como também se transformar em vetores da doença. Nos próximos dias saberemos mais sobre a extensão da implementação dessas medidas, bem como sobre a disponibilidade de equipamentos de proteção para os profissionais da APS.
Olhando para o cenário descrito, parece claro que, nestes primeiros tempos de pandemia, foi baixa a aposta inicial das nossas autoridades sanitárias na capacidade resolutiva da APS de conseguir ajudar a reduzir o ritmo de crescimento do número de casos de Covid-19 – e, por consequência, a desaceleração do nível de demanda enfrentada pelos hospitais –, o que contribuiu para a desorganização dos serviços. No momento há uma bem-vinda reação a favor da preservação do funcionamento da APS.
Ainda há poucas referências internacionais sobre como a pandemia afetará cidades grandes e desiguais como São Paulo. Diante desse quadro é importante garantir a capacidade da APS de atuar em áreas pobres e densas onde mecanismos de prevenção, tais como isolamento social, suspensão das atividades laborais e medidas higiênico/sanitárias, são mais difíceis de implementar e onde há, também, alta prevalência de doenças crônicas, como hipertensão arterial e diabetes.
Cada país tem feito diferentes escolhas, baseadas em modelos distintos e levando em conta os recursos de que dispõe para combater a pandemia. Nós precisamos avaliar os nossos recursos mais valiosos e fazer nossas próprias escolhas, lembrando sempre dos investimentos realizados ao longo das últimas décadas na capilaridade do sistema de saúde e na promoção e prevenção à saúde. Isso implica amparar os profissionais que estão na linha de frente numa situação como esta. A APS está aí, possui um efetivo de milhares de pessoas, atuando em contextos de grande vulnerabilidade e representa um ativo importante para proteger nossa população.
[1] Essa discussão aparece no webinário promovido em 18 de março de 2020 pelo Centro Brasileiro de Análise e Planejamento (Cebrap) em parceria com o Institute of Development Studies (IDS). Participaram Vera Schattan (Cebrap/CEM/UFABC), Rômulo Paes (Fiocruz), Rudi Rocha (FGV/IESP), Isabele Bachtold (Ministério da Cidadania), e moderação coube a Alex Shankland (IDS). O seminário está disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=X709BODLmnA.
[2] Situações semelhantes vêm sendo referidas por profissionais de saúde que atuam na atenção primária em diferentes países (Bhaumik, S. e Nambiar, D., 2020; Larry Green Center e Primary Care Collaborative, 2020).
Referências bibliográficas
Bhaumik, S.; Nambiar, D. “Frontline Health Workers in Covid-19 Prevention and Control: Rapid Evidence Synthesis”. The George Institute, 2020. Disponível em: https://www.georgeinstitute.org.in/frontline-health-workers-in-covid-19-prevention-and-control-rapid-evidence-synthesis.
Coelho, V. S. P.; Marcondes, L. M.; Barbosa, M. “Accountability e redução das desigualdades em saúde: a experiência de São Paulo”. Novos Estudos Cebrap, v. 38, n. 2, 2019, pp. 323-49. https://doi.org/10.25091/s01013300201900020003.
Hartmann-Boyce, Jamie; Mahtani, Kamal R. “Supporting people with long-term conditions (LTCs) during national emergencies”, 2020. Disponível em: https://www.cebm.net/covid-19/supporting-people-with-long-term-conditions-ltcs-during-national-emergencies/.
Kidd, M. “Australia’s Primary Care Covid-19 Response”. Australian Journal of General Practice, 49(2), 2020. https://doi.org/10.31128/AJGP-COVID-02.
Larry Green Center; Primary Care Collaborative. “Quick Covid-19 Primary Care Survey: Fielded Series 2”, 2020. Disponível em: https://static1.squarespace.com/static/5d7ff8184cf0e01e4566cb02/t/5e861fcd21caed68eb8b196f/1585848269986/C19+Series+2+Nat+Executive+Summary+with+comments.pdf.
Li, D. K. T.; Zhu, S. “Contributions and Challenges of General Practitioners in China Fighting Against the Novel Coronavirus Crisis”. Family Medicine and Community Health, 8:e000361, 2020. http://dx.doi.org/10.1136/fmch-2020-000361.
Liu, J. “I’ve Fought Epidemics Around the World. Now it’s Canada that Must Prepare for the Worst”. The Globe and Mail, 29/03/2020. Disponível em: https://www.theglobeandmail.com/opinion/article-ive-fought-epidemics-around-the-world-now-its-canada-that-must/.
Rossi, A. “Do Einstein para o SUS: a rota letal da covid-19”. piauí, abr. 2020. Disponível em: https://piaui.folha.uol.com.br/do-einstein-para-o-sus-rota-letal-da-covid-19/.
Vitória, A. M.; Campos, G. W. S. (2020). “Só com APS forte o sistema pode ser capaz de achatar a curva de crescimento da pandemia e garantir suficiência de leitos UTI”. Frente Estamira de CAPs, 2020. Disponível em: https://frenteestamira.org/wp-content/uploads/2020/04/A.Vit%C3%B3ria-Gast%C3%A3o-W.-S%C3%B3-APS-forte-assegura-achatar-a-curva-e-funcionamento-de-leitos-de-UTI.-mar%C3%A7o2020.pdf.
Yates, R. “Let’s Emerge From Covid-19 with Stronger Health Systems”. Chatham House, 2020. Disponível em: https://www.chathamhouse.org/expert/comment/lets-emerge-covid-19-stronger-health-systems.
Vera Schattan P. Coelho coordena o Núcleo de Cidadania, Saúde e Desenvolvimento do Cebrap, é pesquisadora associada do Centro de Estudos da Metrópole e professora do programa de pós-graduação em Políticas Públicas da UFABC.
Gabriela Lotta é doutora em ciência política, professora da FGV-SP e pesquisadora do Centro de Estudos da Metrópole.
Alex Shankland é pesquisador e professor do Institute of Development Studies, da Universidade de Sussex.
Felipe Szabzon é doutorando em saúde e bem-estar social do Programa Erasmus Mundus e pesquisador do Núcleo de Cidadania, Saúde e Desenvolvimento do Cebrap.
Maria Izabel Sanches Costa é doutora em saúde pública e pesquisadora do Núcleo de Cidadania, Saúde e Desenvolvimento do Cebrap.
Lenora Bruhn é mestre em sociologia e pesquisadora do Núcleo de Cidadania, Saúde e Desenvolvimento do Cebrap.
Fonte: Tony Winston/Agência Brasília-14.6.2017
